암보험금 암진단금 청구할 때 병리학적 진단을 꼭 확인하세요!

 

 

 

 

암보험금 암진단금 청구할 때 병리학적 진단내용을 꼭 확인하세요!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

안녕하세요. 반갑습니다.

사고엔 보상 호시딘 이호 손해사정사입니다.

오늘은 암보험 진단비를 청구할 때 문제점에 대해서 한번 얘기를 해보도록 하겠습니다.

많은 분이 고액암 100% 받을 것을 20%만 받는다든지 암보험금을 청구하고 부지급되고나서, 저희에게 찾아와서 이것을 뒤집어달라 하는 그런 부분들이 많이 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

암이라는 것은 생태학적으로 세포에 문제가 있었기 때문에 조직이 활성화되는 부분이겠죠.

이것을 어느 코드에 해당이 되었을 때 줄 것인지 안 줄 것인지 약관에서 정한 부분으로 주게 되는데요.

 

의사 선생님들이 활용하시고 진단서에 기재해주는 것이 바로 한국표준질병사인분류표에 나오는 코드명을 적어주십니다.

주치의 선생님 경우는 '난소암에 해당이 돼, 악성에 해당이 돼.' 해서 이렇게 진단 코드를 내주신단 말이에요.

그래서 '아 이거 보험증권에서 담보하는 질병이 맞네, 암이 맞네, 코드명이 맞네!' 해서 그 청구를 하게 되는 겁니다.

 

한국표준질병·사인분류(KCD7)

의무기록자료, 사망원인 통계조사 등 질병이환 및 사망자료를 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 것으로 모든 형태의 보건 및 인구동태기록에 기재되어 있는 질병 및 기타 보건문제를 분류하는데 이용하고 있음(KOICD 질병분류 정보센터)



 

 

 

 

 

 

 

근데 이게 웬일입니까?

결론적으로는 '부지급입니다. 또는 이것은 20% 소액암 지급입니다.' 이런식으로 답변 오는 경우가 상당히 많이 있습니다.

뭐가 잘못됐느냐?

청구하기 전부터 꼼꼼하게 잘 보고 청구를 해야 하는데 이 부분을 잘 모르시는 게에요.

약관에 나와 있는 내용을 정확하게 한번 말씀을 드리도록 하겠습니다.

어느 암보험이나 마찬가지라고 보고 이렇게 생각하시면 될 것 같은데요.

병리학적인 진단을 기초로 하되, 병리학적 진단이 불가능하다면 임상학적 진단을 인정해야 한다고 되어 있습니다.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

결론은 임상학적 진단은 지금 주치의 선생님이 검사결과지도 보고 환자 상태도 보고, 전체적인 것을 보고 판단해서 코드를 내주시는 경우를 말합니다.

병리학적 진단이라는 것은 실질적으로 그 사람의 세포조직 슬라이스를 보고 이 사람이 어디에 해당하는지를 봐서 판단하는 건데, 보험회사에서는 병리학적으로 판단된 이 내용으로 진행되는 것이다 이렇게 알아야 되는 거에요.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

따라서 여기서는 암코드로 되어 있는데 경계성 종양 또는 소액암으로 되어 있는 경우에는 지급이 안되나 20% 소액만 지급됩니다.

결과적으로 암보험은 처음에 청구할 때 꼼꼼하게 따져보고 정말 받을 수 있는지를 검토하는 것이 중요하겠다 이렇게 보시면 될 것 같습니다. 이상 보상 호시딘 이호 손해사정사 였습니다.

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